EESTI LIHASEHAIGETE SELTSI LIIKMEKAART
Postitage täidetud kaart aadressile: ELS, Toompuiestee 10-220, 10137 Tallinn
või elektrooniliselt aadressil els@els.ee

ISIKUANDMED: (täitke kindlasti tärniga * tähistatud väljad)

*Eesnimi: .......................................................... *Perekonnanimi: .........................................................
*Sünniaeg: .......................................................    Sugu:  M     ;   N
*Elukoht    (postiaadress):    ............................................................................................................................
Tel / mobiil: ............................................................... E-mail: ................................................................. Keeled, mida valdan: ...........................................................
Tegevus: töötaja	(amet: .........................................................)    vanaduspensionär	kodune Soovin abi töö leidmisel	(valdkond:     .....................................................................................................)
Huvialad:       .............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..

II	TERVISLIK SEISUKORD:
*Diagnoos: lihashaigus ................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
muu         ..............................................................................................................................................................
……………………………...……………………………….................................................................................
Haigus ilmnes (millal?) …….. ......................................
Kui on määratud puude raskusaste või töövõime kaotuse protsent - siis milline:
.......................................................................................................................................................................

III	ENESEGA TOIMETULEK
Liigun kodus:iseseisvalt  ; muul moel ………………………………………………………………………... Liigun väljas:iseseisvalt   ; muul moel ………………………………………………………………………… Ei käi väljas, kuna: ………………………………………………………………………………………………..

Minu ootused / põhjused seltsi astumisel: ..................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Soovin anda oma panuse seltsielu elavdamiseks: ....................................................................................
....................................................................................................................................................................

Minu kontaktandmed võib edastada piirkondliku ühingu juhatajale	jah	ei

Kuupäev : ..............................................
Soovin olla Eesti Lihasehaigete Seltsi liige  ........................................................
allkiri