Väljavõtteid Neuroloogia taskuraamatust, kirjastus Medicina 2004
I. Põletikulised müopaatiad.
Polümüosiit (PM) ja dermatomüosiit (DM) on põletikulised, tavaliselt sporaadilised müopaatiad. Vanuseline jaotus on bimodaalne, sagedamate esinemisperioodidega 5–15 eluaasta ja 50–60 eluaasta vahel. Kliiniliselt väljendub haigus nädalate kuni kuude jooksul progresseeruva sümmeetrilise, valutu proksimaalsete lihaste nõrkusena, mis domineerib distaalse kahjustuse üle. Võib kujuneda ka düsfaagia või hingamislihaste nõrkus, sagedamini DM korral. Võivad esineda spontaansed ägenemised ja paranemised. Lihasatroofia ilmneb alles haiguse hilisstaadiumis, kõõlus-periostaalrefleksid säilivad. DM-le tüüpiline “heliotroopne” lööve kujutab endast kahvatulillasid laike silmalaugudel ja põsepiirkonnas. Metakarpofarüngeaalsete ja proksimaalsete interfalangeaalsete liigeste piirkonnas kujuneb kestendav punane lööve (Gottroni sümptom). IV gruppi kuuluva haigestumise puhul esineb generaliseerunud nekrotiseeriv vaskuliit, mis võib kaasa tuua ka mitmeseid infarkte gastrointestinaaltraktis, kopsudes, nahal, närvides ja ajus. V gruppi kuuluvad veresoonte kollageenhaigused, sealhulgas sklerodermia, süsteemne lupus erythematosus, reumatoidartriit, polyartheritis nodosa ja Sjögreni sündroom. Kreatiinkinaasi tase seerumis on tavaliselt tõusnud. EKG leius võib ilmneda erutuse ülejuhtehäire. Elektromüograafial võib nõela sisseviimisel olla elektriline aktiivsus suurenenud, võib leida fibrillatsioone ja lühikesi madalaamplituudilisi polüfaasilisi motoorse ühiku potentsiaale. Lihasbiopsial võib proovitükis näha interstitsiaalset ja perivaskulaarset põletikku, lihaskiudude atroofiat, nekroosi, regeneratsiooni ning iseloomulikke nn varikiude. Vanematel PM või DM diagnoosiga patsientidel tuleb arvestada võimalikku varjatud pahaloomulist protsessi ja see välistada. Ravi alustatakse prednisooniga, päevases annuses 60–100 mg, kuni nõrkuse kadumiseni (1–4 kuud), millele järgneb annuse aeglane vähendamine. 50%-l patsientidest alluvad vaevused kortikosteroidravile. Mõnedel patsientidel võib kasu olla tsüklosporiin-, asatiopriin- või metotreksaatravist, intravenoossest immunoglobuliinide manustamisest või plasmafereesist.
Inklusioonkeha müosiit on aeglaselt progresseeruv, valutu lihasnõrkus ja -atroofia, mis avaldub rohkem distaalsetes kui proksimaalsetes lihastes. Haigus ilmneb tavaliselt pärast 50. eluaastat. Mehed haigestuvad kaks korda sagedamini kui naised. Kreatiinkinaasi kontsentratsioon seerumis on tavaliselt normaalne või vähe suurenenud, EMG leid sarnaneb PM ja DM leiuga, lihasbiopsial leitakse lihaskiududes basofiilseid äärepidiseid vakuoole ja tuumasiseseid ning sarkoplasmaatilisi eosinofiilseid inklusioone. Ravivõimalusi praegu ei ole. Kliinilise leiu alusel võib see haigus sarnaneda spinaalse lihasatroofiaga. /---/
Polymyalgia rheumatica’t iseloomustab lihasvalu ja kangus, mis muutub intensiivsemaks puhkeolekus ja leeveneb püsival koormusel. Lihasnõrkust ei esine. Haigus algab pärast 55. eluaastat, naised haigestuvad meestest kaks korda sagedamini. Kõige tüüpilisemad on õlavöötme lihastest põhjustatud vaevused. 55–77%-l patsientidest võib areneda temporaalne arteriit. Settereaktsioon on kiirenenud ja sageli esineb ka aneemia. Kreatiinkinaasi tase seerumis, EMG ja lihasbiopsia leid on tavaliselt normaalne. Ravida tuleks prednisooniga 30–50 mg päevas 2 kuu jooksul ning seejärel ravimannust aeglaselt vähendada. Annuse vähendamise ajal on vaja jälgida settereaktsiooni.
II. Endokriinsed müopaatiad.
50–80%-l Cushingi sündroomiga patsientidest ja 2–21%-l pidevat kortikosteroidravi saavatest patsientidest esineb lihasnõrkus. Rohkem avaldub see proksimaalsetes kui distaalsetes lihastes, jalgades on nõrkus ilmsem kui kätes. Biopsial võib näha 2. tüübi atroofiat. Seisundi ravimisel on oluline vähendada steroidi annust, viies ravi ülepäevasele doseerimisre¸iimile, või asendada kasutatud preparaat mittefluoreeritud steroidiga.
Neerupealise puudulikkus (Addisoni tõbi). 25%–50%-l patsientidest esinevad üldine nõrkus, lihaskrambid ja väsimus, mida leevendab kortikosteroid-asendusravi. EMG leid on tavaliselt normaalne ja biopsial saadud materjal ei viita haigusele. Neerupealise puudulikkuse korral võib kujuneda ka hüperkaleemiline perioodiline paralüüs (vt Perioodiline paralüüs).
Türeotoksiline müopaatia kujuneb ligi 60%-l türeotoksilises seisundis patsientidest. Esineda võivad proksimaalne nõrkus ja kõhetumine või müalgiad, samuti mõlemad koos. Bulbaarsed lihased tavaliselt haaratud ei ole. Seerumis on lihasensüümide tase tavaliselt normaalne või madal. Ravis on esmane eutüreoidse seisundi taastamine. Türeotoksiline perioodiline paralüüs sarnaneb perekondliku hüpokaleemilise perioodilise paralüüsiga (vt Perioodiline paralüüs, Kilpnääre).
Hüpotüreoidism põhjustab proksimaalset nõrkust, väsimust, valu pingutusel, müalgiat ja lihaskangust ning harvadel juhtudel ka lihasturset ja lihaste suurenemist. Kõõlus-periostaalreflekside lõõgastusaeg on pikenenud. Naised haigestuvad meestest 10 korda sagedamini. Kreatiinkinaasi tase seerumis võib olla tõusnud. Ravis on oluline eutüreoidse seisundi taastamine (vt Kilpnääre).
Akromegaalia (kasvuhormooni liig organismis). 50%-l juhtudest esineb paroksüsmaalne lihasnõrkus, füüsilise koormuse taluvus on vähenenud ning esineb vähene lihaste massi suurenemine.
Hüpopituitarism täiskasvanutel põhjustab tugevalt väljendunud nõrkust ja väsitatavust, kusjuures lihasmass on säilinud.
Hüperparatüreoidism. 25%-l patsientidest esineb väsimus, proksimaalne lihasnõrkus ja atroofiad, müalgiad ja lihaskangus. Bulbaarsete lihaste funktsioon on säilinud. Kõõlus-periostaalrefleksid on elavad. Kreatiinkinaasi ja aldolaasi sisaldus seerumis on normaalne. Aluselise fosfataasi ja kaltsiumipeegel seerumis on tõusnud, fosforisisaldus on väike.
Hüpoparatüreoidism ei ole tavaliselt seotud olulise nõrkusega, kuid sellele seisundile on omased lihaskrambid ja tetaania. Näonärvile koputlemine põhjustab lihaskontraktsiooni (Chvosteki sümptom) ja käest venoosse äravoolu takistamine põhjustab karpopedaalse spasmi (Trousseau sümptom).
Osteomalaatsia: 50%-l patsientidest kujunevad proksimaalne lihasnõrkus, kõhetumine, müalgiad ja iseloomulikud luumuutused.
III. Metaboolsed müopaatiad.
Metaboolne müopaatia on mõiste grupi haiguste kohta, mis on põhjustatud glükogeeni ja lipiidide metabolismi häiretest või defektist hingamisahelas. Lihase glükogeen varustab lihaskude energiaga lühiaegse ja pingutust nõudva töötamise puhul, kuna aga rasvhapetest saab lihaskude energiat kestval pingutusel. Seega tulevad glükogenoosid ilmsiks nõrkuse ja lihaskrampidena või ka mõlemana raskel või intensiivsel lühiaegsel pingutusel, lipidoose aga iseloomustab halb koormustaluvus.
A. Glükogenoosid.
Glükogenoosid on pärilikkuse tüübilt sagedamini autosoom-retsessiivsed. Lihasbiopsial on koetükis iseloomulik glükogeeni kuhjumine. Haaratud koe (lihas, leukotsüüt, nahk jms) biokeemilisel analüüsil on võimalik diagnoosida spetsiifilise ensüümi defekti. Glükogenooside puhul tõuseb katsel käsivarre pingutusega isheemilistes tingimustes laktaadi tase venoosses veres kas vähe ja aeglaselt või üldse mitte. Erandiks on happelise maltaasi defitsiit.
Müofosforülaasi defitsiit (McArdle’i tõbi) ja fosfofruktokinaasi defitsiit (FFK) põhjustavad varajast füüsilise pingutuse talumatust. Pingutustnõudev lihastöö tekitab lihasvalu, lihaskrampe ja müoglobinuuriat.
Fosfoglütseraatkinaasi defitsiit sarnaneb kliiniliselt McArdle’i tõvega ja FFK defitsiidiga. Teda on võimalik neist eristada biopsialeius normaalse glükogeenisisalduse ja X-liitelise pärilikkustüübi järgi.
Laktaadi dehüdrogenaasi (LDH) defitsiit ja fosfoglütseraadi mutaasi defitsiit, mõlemad autosoom-retsessiivsed, sarnanevad kliiniliselt McArdle’i tõvega ja FFK defitsiidiga. Seda seisundit aitab eristada vere laktaadisisalduse aeglane suurenemine käsivarre pingutustestil, kuid LDH defitsiidi puhul lisandub sellele ka püruvaadisisalduse suurenemine.
Happelise maltaasi defitsiidi (Pompe’i tõve) puhul ladestub glükogeen kõigis kudedes. Tetraparees on sel juhul tingitud lihaskoe, perifeersete närvide ja KNS kahjustusest. Imikuea vormi puhul saabub surm esimesel eluaastal. Täiskasvanu vormi puhul esineb proksimaalne jäsemevöötme nõrkus ning eriti hingamislihaste kahjustus. EMG võib näidata elektrilist müotooniat. Elulemus on normaalne või vähesel määral langenud. Pärilikkusetüüp on autosoom-retsessiivne.
Debranching (glükogeeni hargnemispunkti kõrvaldava) — ensüümi defitsiit (Forbesi-Cori tõbi) on samuti autosoom-retsessiivne, seda iseloomustab glükogeeni kogunemine südames, maksas, põrnas ja lihastes. Esineb lihasnõrkus ja -kõhetumine. Alata võib haigus nii lapse- kui täiskasvanueas.
Branching (glükogeeni molekuli hargnemist tagava) — ensüümi defitsiit on oletatavalt autosoom-retsessiivne. Amülopektiin ladestub maksas, põrnas ja närvisüsteemis. See ensüümidefitsiit on seotud tsirroosi, hüpotoonia, arefleksia ja lihaskõhetumisega, surm saabub 5. eluaastaks.
B. Lipiidide metabolismist tingitud müopaatiad.
Primaarne karnitiinidefitsiit võib esineda nii müopaatilise kui süsteemsena. Mõlemad algavad progresseeruva nõrkusega kas lapseeas või hiljem. Süsteemse vormi puhul esinevad lisaks nõrkusele ka korduvad hepaatilise entsefalopaatia episoodid. Lihasbiopsia immunohistokeemilisel analüüsil leitakse mõlema vormi korral ebanormaalset lipiidide ladestust, lihaskoe biokeemilisel analüüsil vähenenud karnitiinisisaldust. Vere karnitiinisisaldus on lihasvormi puhul normaalne, süsteemse vormi puhul vähenenud. EMG leid näitab müopaatilisi ilminguid. Süsteemse vormi puhul on prognoos halb: letaalne lõpe saabub kas veidi enne või pärast kahekümnendat eluaastat. Enamik juhte on sporaadilised, kuid mõnel juhul on tõendeid ka autosoom-retsessiivsete vormide kohta. Ravis võib olla efektiivne suures annuses karnitiin või prednisoon. Sekundaarne karnitiinidefitsiit võib esineda tsirroosi, neerudialüüsi, düstroofiate, orgaanilise atsideemia, mitokondriaalsete müopaatiate, krooniliste haiguste ja parenteraalse toitmise korral.
Karnitiini atsüültransferaasi (KAT) defitsiit. Sümptomid algavad lapseeas nõrkuse, müoglobinuuria ja valulike lihasspasmidega (kontraktuuridega), mis tekivad pikaajalisel pingutusel või nälgimisel, samuti mõlema koosesinemisel. Haigusepisoodide vahel on lihasjõud normaalne. Kreatiinkinaasi tase veres on atakkide ajal tõusnud. Küünarvarre isheemilistes tingimustes sooritatud pingutustesti puhul esineb laktaaditaseme tõus normaalses ulatuses. Lihaskoe ja leukotsüütide biokeemiline analüüs näitab märkimisväärset KAT aktiivsuse tõusu. Glükogeeniainevahetus on normaalne; seetõttu ei ole intensiivne lühiaegne füüsiline pingutus häiritud. KAT-defitsiit on väljendunud rohkem meestel. Süsivesikuterikas ja rasvavaene dieet võib haigusatakkide sagedust vähendada.
Atsüülkoensüüm A (acyl-CoA) dehüdrogenaasi defitsiit on lipiidmüopaatia, mille puhul esineb proksimaalsete lihaste nõrkus ja metaboolne atsidoos. Lisanduda võib ka episoodiline hüpoglükeemia, millega kaasneb minimaalne ketonuuria. Lihasbiopsial esineb koetükis lipiidmüopaatia. Üks variant ilmneb varases lapseeas eelnimetatud sümptomitena, kaasnevad kardiomegaalia, hepatomegaalia ja hüpotoonia.
Multisüsteemse triglütseriidladestushaiguse puhul esinevad koos kongenitaalne ihtüoos, hepatosplenomegaalia, vakuoliseerunud granulotsüüdid ning lipiidmüopaatia. Kaasuda võivad ka nüstagm, reetina düsfunktsioon, katarrakt, kornea hägustumine ja neurosensoorne kuulmiskadu.
C. Mitokondriaalsed haigused
/---/
Mitokondriaalsed müopaatiad ilmnevad nõrkuse ja pingutustalumatusena. Mõnede raskema kuluga vormide korral võib esineda profuusne higistamine ja puhkeoleku kuumatalumatus ilma hüpertüreoidismita. Mitokondriaalsed entsefalomüopaatiad on algul KNS haigused. Neis raames esineb kolm kliinilist sündroomi, mida allpool ka kirjeldatakse ja mille ühisjooned on lühike kasv, nõrkus, aju spongioosne degeneratsion, dementsus ja neurosensoorne kuulmiskaotus.
Kearnsi-Sayre’i sündroom (KSS) ilmneb enne 20. eluaastat oftalmopleegia, dementsuse, reetina degeneratsiooni, südameblokaadi ja nõrkusena. Defekt on mitokondriaalse DNA deletsioon. Mitokondriaalne entsefalopaatia laktatsidoosi ja insuldisarnaste episoodidega (MELAS) ilmneb esimeses eludekaadis episoodilise oksendamise, korduva hemipareesi või hemianopsia ja epileptiliste hoogudena. Defekt on hingamisahela I kompleksis ja on pärilik emaliini pidi. Müokloonus-epilepsia punaste narmendavate lihaskiududega (ragged red fibers) (MERRF) annab endast märku enne 20. eluaastat müoklooniliste tõmbluste, epileptiliste hoogude ja ataksiaga. Patsientidel on emaliini pidi päritud defekt hingamisahela IV kompleksis.
Ravi peaks seisnema hoidumises keha energiavajadust suurendavatest olukordadest (nälgimine, infektsioon, ülepingutus ja äärmuslikud temperatuurid), samuti hingamisahela tööd pärssivatest ravimitest (fenütoiin, barbituraadid). Vastunäidustatud on ka ravimid, mis inhibeerivad mitokondriaalsete valkude sünteesi (tetratsükliin ja klooramfenikool). Mõnedel selle sündroomiga patsientidel võib osutuda kasulikuks koensüüm Q manustamine.
IV. Toksilised müopaatiad.
Alkohoolne müopaatia võib esineda kahel kujul. Pärast rohket ühekordset alkoholi tarvitamist võib esineda äge haigestumine lihasvalu, lihashelluse, -turse, -nõrkuse ja müoglobinuuriaga. Tavaliselt on haaratud reielihased. Teine võimalus kujutab endast kroonilist, progresseeruvat proksimaalset lihasnõrkust. Kreatiinkinaasi tase veres on vähesel määral tõusnud. Biopsia leid on mittespetsiifiline. Tabel 51 esitab teadaolevaid müopaatiat põhjustavaid toksiine. Eraldatud on ained selle järgi, kas nendest tingitud kahjustus põhjustab neuropaatiat või kardiomüopaatiat.
V. Kaasasündinud müopaatiad.
Sümptomid on olemas juba sünnihetkel, tegemist on “lõdva lapsega”, s.t esineb hüpotoonia, kõõlus-periostaalrefleksid on madalad, spontaansete liigutuste hulk vähenenud, esineb lihasnõrkus ning tihti on palpatsioonil lihase toonus muutunud. Kaasuda võivad arengulised anomaaliad, näiteks skolioos, kõrge võlviga suulagi, nägu võib olla pikaks veninud kujuga, võivad esineda oftalmopleegia ja pectus excavatum. Sümptomid ei tarvitse progresseeruda, kuid võivad ka aeglaselt süveneda. Kreatiinkinaasi tase on sageli normaalne. EMG näitab madalaamplituudilisi, polüfaasilisi motoorse ühiku potentsiaale. Tavaliselt ei ole võimalik eri müopaatia vorme eristada ainult kliinilise leiu alusel, kindlasti läheb vaja lihasbiopsia andmeid.
Tsentraalse südamiku (central core) haigus ilmneb kui hüpotoonia, proksimaalne nõrkus, lapse normaalse motoorse arengu aeglustumine; bulbaarmuskulatuur tavaliselt ei kahjustu. Biopsiamaterjalis leitakse hästi piirdunud tsirkulaarseid alasid lihaskiudude keskosas ja I tüüpi lihaskiudude ülekaalu.
Nemaliin-müopaatiaga kaasnevad tavaliselt düsmorfsed ilmingud ja sel puhul on haaratud ka bulbaarsed lihased (nõrk imemis- ja neelamisrefleks ning nõrk nutt). Raske kongenitaalse vormi puhul võib kujuneda hingamispuudulikkus ja järgneda surm. Biopsiamaterjalis domineerivad I tüüpi lihaskiud ja leitakse tumedalt värvuvaid kepikesi.
Leidub veel palju teisi, vähemesinevaid tüüpilise histoloogilise biopsialeiuga kongenitaalseid müopaatiaid, nagu müotubulaarne müopaatia, kongenitaalne lihaskiudude tüüpide suhte ebaproportsionaalsus, hulgisüdamike (multicore) haigus, sõrmejälje müopaatia ja sarkotubulaarne müopaatia.