Väljavõtteid Neuroloogia taskuraamatust, kirjastus Medicina 2004
Lihasdüstroofiad
Lihasdüstroofiad (LD) on grupp pärilikke haigusi, mis põhjustavad progresseeruvat lihasnõrkust.
1. Duchenne’i lihasdüstroofia (DLD) on raske kuluga X-liiteline ja retsessiivne kaasasündinud LD. Defektne geen asub X kromosoomi p21 lookuses. See geen reguleerib düstrofiiniks nimetatud proteiini sünteesi. 95%-l DLD diagnoosiga meestest düstrofiin puudub või on seda vähem kui 3% normaalsest kogusest.
Düstrofiin on osa düstrofiini-glükoproteiini kompleksist. See on grupp rakumembraaniga seotud valke, mis on lihase sarkolemmi kaudu ühenduslüliks intratsellulaarse tsütoskeleti ja ekstratsellulaarse maatriksi vahel, tagades sellega membraani stabiilsuse.
DLD levimus on umbes 30 juhtu 100 000 elusalt sündinud poisi kohta. Varajane motoorne areng võib osal, kuid mitte kõigil juhtudel hilineda. Selgemalt väljendub lihasnõrkus hiljem, 3. ja 6. eluaasta vahel, väljendudes kõndimisraskustes. Haigetel poistel kujuneb sageli taaruv kõnnak ja lumbaallordoos muutub sügavaks. Tihti seisavad nad varvastel sääremarja lihaste lühenemise tõttu. Umbes kümnendaks eluaastaks ei saa patsiendid iseseisvalt trepist käia ega põrandalt iseseisvalt tõusta. 12 aasta vanuselt on enamik võimelised liikuma ainult ratastoolis. Sellega kaasnevad kontraktuurid ja küfoskolioos. Surm saabub tavaliselt kolmandas elukümnendis hingamispuudulikkuse ja infektsiooni tõttu. Teistest organsüsteemidest võib kahjustuda südame erutusjuhtesüsteem, samuti võib esineda soolestiku pseudo-obstruktsiooni kliiniline pilt. /---/
Algul on nõrkus eeskätt proksimaalne, kusjuures rohkem on haaratud puusa- kui õlavööde. Jalgade proksimaalse nõrkuse tõttu keeravad poisid põrandalt tõusmiseks end kõhuli, ajavad jalad laiali, tõstavad maast oma puusad ja ronivad põrandalt jalasäärtele ja reitele toetudes käte abil üles (Goweri sümptom). Lihased on tihedad ja kumjad. Osas lihasgruppides, nagu sääremarjades ja tuharalihastes, samuti deltalihases esineb pseudohüpertroofia. Kõõlus-periostaalrefleksid on algul normaalsed, kuid kaovad varakult.
Uurimistulemused sõltuvad haiguse staadiumist. Keskmine IQ on 85. 80%-l haigetest on patoloogilised muutused EKG-uuringul. Tõelist kardiomüopaatiat esineb harva. Närvijuhtekiirused on normaalsed. Nõelelektromüograafial ilmnevad polüfaasilised motoorse üksuse potentsiaalid normaalse või varajase recruitment’iga. Lihasbiopsia proovitükis võib näha varieeruva suurusega lihaskiude, hajusalt paiknevaid hüperkontraheerunud lihaskiude ja kiududevahelise sidekoe proliferatsiooni. Diagnoosi kinnitab düstrofiin-positiivsete kiudude puudumine või üksikute hajusate positiivsete kiudude esinemine värvingul düstrofiin-antikehadega. Võimalik on düstrofiin-geeni deletsioonide või duplikatsioonide määramine DNA analüüsil. See on abiks haiguskandjate kindlaks tegemisel või haigete diagnoosi kinnitamisel.
Raviks võib soovitada liikumisravi vastavate venitusharjutustega kontraktuuride tekke vältimiseks. Vajalikuks võib osutuda ka kirurgiline vahelesegamine näiteks kannakõõluse pikendamise või lülisamba stabiliseerimise kujul kontraktuuride vältimiseks ja skolioosi korrigeerimiseks. Oluline on kopsude hooldus. On tõestatud, et prednisoonravi (0,75 mg/kg päevas) parandab lihasjõudu, suurendab lihase massi ja vähendab lihaskiudude degradatsiooni, ning selle ravi suurimaks kasuteguriks võib olla iseseisva liikumisvõime pikaaegsem säilimine, aga ainult varases haiguse staadiumis. Sellised võimalused nagu geeniteraapia või müoblasti ülekandmine on alles katsetamisjärgus.
2. Beckeri lihasdüstroofia (BLD) on X-liiteline düstrofinopaatia, mis sarnaneb DLDga ning geenidefekt on samas lookuses. BLD puhul on deletsioon erinev, düstrofiini on võimalik sünteesida, kuigi valgu struktuur ei ole normaalne ja toodetud kogus on väike. Patsientidel esineb samasugune puusa- ja õlavöötme nõrkus, säärte hüpertroofia ja kalduvus kõndida varvastel. Algus on aga neil juhtudel hilisem, haigus ei ole nii raskekujuline ja elulemus on pikem. Enamik haigeid on võimelised kõndima kuni 16. eluaastani. BLD puhul ei ole vaimne mahajäämus nii iseloomulik. Kalduvus kontraktuuride tekkeks on väiksem ja luulised deformatsioonid on vähem väljendunud kui DLD puhul. Seerumis on KK väärtused suurenenud. EKG leid on patoloogiline 30–40% juhtudest ja ei ole nii spetsiifiline kui DLD korral. Biopsia tulemused on sarnased DLD omadega, kuid näitavad väiksema raskusastmega haigestumist. Seerumi kreatiinkinaasi väärtused seerumis on tõusnud 60%-l geenikandjatest. Elektrokardiograafial tulemused ei ole normaalsed 30–40%-l juhtudest, kuid muutused on vähem spetsiifilised kui DLD puhul. Nagu Duchenne’i lihasdüstroofia korralgi on defektne düstrofiin, Xp21 lookuses asuva geeni produkt. Kui DLD korral düstrofiin puudub, siis Beckeri lihasdüstroofia juhtudel on see enamasti olemas, kuid ebanormaalse suurusega ning seda on väiksemal hulgal kui tervetel, kuid võib olla ka normaalsel hulgal.
3. Fatsioskapulohumeraalne (Landouzy-Dejerine’i) düstroofia (FSHD) on autosoom-dominantne tugeva penetrantsuse, kuid erineva ekspressiivsusega haigus. 10–30% juhtudest tekivad de novo mutatsioonidest. Hiljutiste uurimuste põhjal on haigus geneetiliselt seotud 4. kromosoomi pikal õlal asuva 4q35 lookusega.
Haigusele on iseloomulik näo- ja abaluud fikseerivate lihaste nõrkus. Alata võib haigus mitmeti, ilmnedes tavaliselt esimeses või teises elukümnendis; 90%-l kahekümneaastastest haigetest esineb läbivaatusel kerge lihasnõrkus. Kulg on aeglaselt progresseeruv, patsiendid elavad tavaliselt täisväärtuslikku produktiivset elu. Algne leid on näolihaste nõrkus, võimetus huuli mossitada ja silmi täielikult sulgeda. Koos näolihastega võivad haaratud olla ka ülajäsemete lihased. Kadunud on skapulat fikseerivad lihased, varakult kahjustuvad nii triitseps- kui biitsepslihas; küünarvarrelihaste suhteliselt hea säilimise tõttu kujuneb ebaproportsionaalne käsi. Võib kujuneda puusa- ja tahapainutajalihaste nõrkus, mis teeb selle haiguse raskesti eristatavaks skapuloperoneaalsest düstroofiast. Intellekt on säilinud. Südamekahjustust esineb harva.
Kreatiinkinaasi tase seerumis on normaalne või mõõdukalt tõusnud 75%-l patsientidest. EMG-uuringul ilmnevad sageli kroonilisele müopaatiale iseloomulikud tunnused. Lihasbiopsia leid ei ole patognoomiline, kuid aitab kinnitada, et tegemist on kroonilisele müopaatiale iseloomuliku leiuga. Neljandas kromosoomis asuva deletsiooni sedastamine on suure sensitiivsuse ja spetsiifilisusega (85% ja 95%) FSHD diagnoosiks, seda isegi sporaadilistel juhtudel, kui põhjuseks on uus mutatsioon.
FSHD korral spetsiifiline ravi puudub. Farmakoteraapia mittesteroidsete põletikuvastaste ainetega, teatud liigutusharjutused, kerged venitusharjutused võivad aidata leevendada ebamugavustunnet ja valu õlavöötmes ja seljas. Tellimuse järgi valmistatud nimme-ristluupiirkonda toetavad korsetid või kõhupiirkonna tugivöö võivad aidata toetada nõrka kõhulihaskonda. Teatud valitud patsientide kontingendil, kellel on suhteliselt hästi säilinud deltalihase funktsioon, võib tulla arvesse skapula kinnitamine kirurgiliselt rindkere tagumise seina külge, parandades patsientide õlavarre funktsiooni ning seega ka võimet kanda või tõsta asju. See protseduur tehakse tavaliselt ühepoolsena.
4. Skapuloperoneaalse düstroofia kliiniline väljendus kattub osaliselt FSHDga. Pärilikkuse tüüp on autosoom-dominantne. Haigus võib alata lapsepõlvest keskeani. Lihasnõrkus võib alata eesmistest sääre- ja peroneaallihastest, põhjustades jalalaba rippumist, või siis õlavöötme ja abaluupiirkonna lihastest. Osal patsientidest võib olla kerge näolihaste nõrkus. Nõrkus on tavaliselt aeglaselt progresseeruv ja ei põhjusta rasket puuet. Seerumis on KK kontsentratsioon ainult kergelt kasvanud. EMG-uuringul ja lihasbiopsial ilmnevad mittespetsiifilised müopaatilised muutused. 4. kromosoomi geneetilisel uuringul ei leita FHSD-le iseloomulikku deletsiooni. Haigust tuleb eristada FHSDst, mis põhjustab nõrkust õlavöötme ja abaluulihastes, ning samuti Emery-Dreifussi lihasdüstroofiast, mis võib ilmneda nõrkusena õlavarre ja sääre eesmistes lihastes, kuid säilib abaluulihaste funktsioon.
5. Emery-Dreifussi lihasdüstroofia (EDLD) on X-liiteline haigus, tavaliselt ilmneb esimeses või teises elukümnendis. Haigust põhjustav geen asub X-kromosoomi pikal õlal. Geenimutatsioon viib emeriiniks nimetatud valgu sünteesi vähenemisele. See valk asub skeleti-, südame- ja silelihaste tuumamembraanis.
Kliiniliselt iseloomustab haigust skapulo-humero-peroneaalsete lihaste nõrkus ja kõhetumine, varakult väljenduvad kontraktuurid õlas, kaela tagumise grupi lihastes ja Achilleuse kõõluses. Nõrkus on aeglaselt progresseeruv. Tavalised on südame juhtehäired, ning nii haigetel kui haiguskandjatel on esinenud äkksurma. Naissoost haiguskandjatel esineb skeletilihaste nõrkust ja ja kontraktuure harva.
Diagnoos põhineb kliinilisel pildil, lihasnõrkuse lokalisatsiooni arvestamisel, kontraktuuride esinemisel ning südame erutusjuhte defektil. Seerumi KK kontsentratsioon on suurenenud (vähem kui 10 korda). Vähest KK kontsentratsiooni tõusu võib esineda naissoost haiguskandjatel. Varaseimad muutused EKG-uuringul on madalaamplituudiline või puuduv P-laine ja esimese astme erutusjuhte blokaad. Südame erutusjuhtedefekt progresseerub teise astme ning lõpuks täielikuks erutusjuhte blokaadiks. Haiguse progresseerudes võivad ilmneda ka teised arütmiad, nagu atriaalne fibrillatsioon, bradükardia, ventrikulaarne arütmia.
EMG leid sõltub haiguse staadiumist ja uuringuks valitud lihastest. Nõel-EMG-uuringul ilmnevad põhiliselt müopaatilised muutused, kuid võib esineda ka neurogeensele kahjustusele iseloomulikku leidu. Lihasbiopsias ei ole näha patognoomilist pilti. Lõplikuks EDLD diagnoosiks on vajalik emeriin-geeni defekti sedastamine X-kromosoomil.
Haigusel ei ole spetsiifilist ravi. Varajasi kontraktuure võib vähendada liikumisravi ja kirurgilise vabastamisega. Kõik patsiendid peaksid olema kardioloogi jälgimisel, vajalikud on iga-aastased südameuuringud (EKG, Holter-monitooring). Näidustuse esinemisel tuleb arvesse südamerütmuri paigaldamine, kuna patsientidel esineb kardiaalse äkksurma risk. Naissoost haiguskandjatel on samuti arütmia tekke ja äkksurma risk ning seetõttu on näidustatud iga-aastased EKG-uuringud.
6. Jäseme-vöötme lihasdüstroofia (JVLD) oli algselt üldtermin kirjeldamaks eri haigusi, mille korral esines õla- ja puusavöötme nõrkus ja düstrofinopaatiat ei esinenud. Haigused on autosoom-dominantse või retsessiivse pärilikkusetüübiga. Uus lähenemine klassifitseerib JVLD autosoom-dominantseks tüübiks (JVLD1) ja autosoom-retsessiivseks tüübiks (JVLD2). Enamik JVLD2 haigusjuhte tuleneb düstrofiini mutatsioonist ning sellest tingituna sarkoglükaanikompleksi häirest. Spetsiifiline geenidefekt on teada.
Haigestumisvanus, haiguse progresseerumine ja pärilikkustüüp varieeruvad erinevate JVLD korral. Kõige sagedamini ilmneb haigus teises või kolmandas elukümnendis puusavöötme nõrkusena, millele järgneb lühikese aja jooksul õlavöötme nõrkus. Võib esineda biitsepslihase kaugelearenenud atroofia. Kulg on elukümnendite jooksul aeglaselt progresseeruv. Mõnede JVLD tüüpide korral võib esineda ka väljendunud distaalsete lihaste nõrkust (JVLD2B). Lõpuks võivad patsiendid jääda ratastooli, skeletimuutusi esineb harva. Kardiomüopaatia ja südame erutusjuhtehäired on düstrofinopaatiate korral esinevate häiretega võrreldes harvemad.
Kreatiinkinaasisisaldus veres võib olla kuni 10 korda normist suurem ja on tendents, et retsessiivse JVLD korral on see suurem kui dominantse vormi korral. EMG ja lihasbiopsia leid on mittespetsiifiline ja viitab müopaatiale. Diferentsiaaldiagnostiliselt tulevad arvesse düstrofinopaatiad, spinaalne lihasatroofia, polümüosiit ja metaboolsed müopaatiad. Kommertsiaalselt on kättesaadavad koevärvingul sarkoglükaani komponente kindlaks tegevad antikehad. Siiski jääb koevärvingule toetuv diagnoos ilma geneetilise uuringu tulemusteta vähespetsiifiliseks ja ebatäpseks, kuna ühe valgu häire sarkoglükaani kompleksis mõjutab ka teisi ja võib anda segaseid tulemusi koevärvingul. Kommertsiaalset geneetilist testi siiani ei ole.
Nii nagu düstrofinopaatiategi korral praegu JVLD spetsiifilist ravi ei ole. Patsientidel võib abi olla liikumisravist ja venitusharjutustest, et vähendada kontraktuure ja säilitada funktsionaalset võimekust. Südamehäirete korral on vajalik kardioloogi jälgimine.
7. Okulofarüngeaalne düstroofia (OFLD) on tavaliselt autosoom-dominantne täiskasvanueas algav haigus. On kirjeldatud ka autosoom-retsessiivset OFLD tüüpi. Mõlemad häired on põhjustatud lühikesest trinukleotiidsest kordusest PABP2-geenis, 14. kromosoomi pikas õlas (14q). Haigus algab ajavahemikus neljandast kuuenda elukümnendini, väljendudes ptoosina, mis haiguse algstaadiumis võib olla asümmeetriline. Lisandub düsfaagia ja kujuneb mõningane näolihaste nõrkus. Väliste silmalihaste kahjustus on varieeruva raskusega, kuid tavaliselt välist oftalmopleegiat ei kujune. Küllaltki iseloomulik on puusa- ja õlavöötme nõrkus, kuid tavaliselt on see kergekujulisem. Kõige invaliidistavamaks kujuneb düsfaagia, mis põhjustab kaalulangust ja sülje kogunemist suhu.
Lihasensüümide sisaldus veres jääb tavaliselt normi piiresse, kuid võib seda ka kolm kuni neli korda ületada. EKGs võivad avalduda erutuse ülejuhtehäire ilmingud. EMG-l võib leida müopaatilisi muutusi. Lihasbiopsial tulevad esile väiksed, sarkolemmialused iseloomulikud tuumasisesed granulaarse sisaldisega äärepidised vakuoolid. Elektronmikroskoopilisel uuringul tulevad lihasrakkude tuumades nähtavale intranukleaarsed tubulaarsed filamendid (diameetriga 8,5 nm, mis erineb inklusioonkeha müosiidi korral esinevate filamentide suurusest). Nii haigetele kui haiguskandjatele on geneetilise testimise võimalus olemas.
Haigusel spetsiifiline ravi puudub. Ptoosi korrigeerimiseks ja düsfaagia parandamiseks on võimalik mõõdukalt ja raskelt väljendunud haiguse korral rakendada kirurgilist ravi.
8. Distaalse müopaatia terminiga tähistatakse gruppi müopaatiaid, millel on ebatavaline kliiniline väljendus alajäsemete distaalse nõrkusena. Enamik kahjustustest on kindlad lihasdüstroofia tüübid, kuigi ka mõned põletikulised ja metaboolsed müopaatiad võivad väljenduda distaalse nõrkusena. Tabelis 33 on ära toodud klassifikatsioonid, geneetilised lookused ja kliiniline leid eri tüüpi distaalsete müopaatiate korral. Esimene ja kõige sagedamini kirjeldatud distaalse müopaatia tüüp on Welanderi distaalne müopaatia (hilise täiskasvanuea algusega tüüp 1), mis on autosoom-dominantne häire ja esineb põhiliselt Skandinaaviamaades.
9. Kongenitaalne lihasdüstroofia (KLD) on harvaesinev, heterogeenne autosoom-retsessiivne lapseeas algav lihasdüstroofia. Seda haigusgruppi võib jaotada jämedalt kliinilistele andmetele toetudes kas minimaalse või väljendunud kesknärvisüsteemi haaratusega kulgevaks haiguseks. Laminiin-alfa-vaegus-kongenitaalne lihasdüstroofia ja A7-vaegus-kongenitaalne lihasdüstroofia on minimaalse kesknärvisüsteemi haaratusega kulgevate haiguste näideteks. Fukuyama kaasasündinud lihasdüstroofia, Walkeri-Warbergi sündroomi ja nn lihas-silm-aju haiguse korral esineb väljendunud kesknärvisüsteemi haaratus. Kongenitaalse lihasdüstroofia patsientidele on iseloomulik generaliseerunud nõrkus, kusjuures säilib silmalihaste jõud. Refleksid võivad olla normaalsed või ka puududa, kreatiinkinaasisisaldus seerumis võib olla suurenenud erineval määral ning EMG leid on normaalne. Biopsial saadud proovitükis võib näha lihaskiu suuruse muutusi, nekroosi, turses ja hüaliniseerunud kiude, liigset fibroosi ja rasvinfiltratsiooni. Väljendunud kesknärvisüsteemi haaratusega kulgevatele haigustele kaasuvad sageli aju rasked väärarengud, näiteks lissentsefaalia, agüüria, pahhügüüria ja hüdrotsefaalia. Kesknärvisüsteemi vähe haaravate vormide korral on prognoos parem, intellektuaalne võimekus eakohane ja haigus on aeglase stabiilse kliinilise kuluga.
10. Müotooniline düstroofia (vt Müotoonia).